2007'den Bugüne 92,259 Tavsiye, 28,210 Uzman ve 19,973 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



İntraabdominal Kanamaya Neden Olan Metastatik Hepatik Koryokarsinom
MAKALE #18009 © Yazan Doç.Op.Dr.Aydın KÖŞÜŞ | Yayın Şubat 2017 | 3,310 Okuyucu
ÖZET
26 yaşında, primigravida ve normal bir gebelik takibi sonrasında sefalopelvik uygunsuzluk nedeniyle sezaryene alınan bir hastaya sezaryenden 2 ay sonra batın içi kanama tesbit edilerek acil laparotomi uygulandı. Operasyon esnasında karaciğer sağ lobda 7 cm’lik yumuşak kıvamda kitle tespit edildi. Kitleden biyopsi alındı. Patolojik incelemesi sonucu koryokarsinom metastazı geldi.
Hastaya toplam 8 kür EMA-CO rejimi uygulandı. Daha sonra hastaya elektif şartlarda 5/7 oranında karaciğer rezeksiyonu uygulandı. 5 senenin sonunda hasta tekrar gebe kaldı. Hasta sezeryanla doğumunu yaptı. Bebekte herhangi bir fetal anomali gözlenmedi. Doğum sonrası plasentanın patolojik incelemesinde trofoblastik neoplazi lehine bir bulgu saptanmadı.
Anahtar kelimeler: Koryokarsinom, Kombine kemoterapi, Karaciğer metastazı

GİRİŞ
Koryokarsinom plasentanın trofoblastik hücrelerinden gelişen bir neoplazidir. Tüm olguların yaklaşık %70’ si komplet molar gebelik sonrası, %20’ si abortus sonrası, kalan %10 ise term gebelik sonrası oluşur (1). Nadiren ektopik gebelik sonrası veya direkt koryokarsinom olarak da başlayabilir.
Koryokarsinom çok çabuk uzak organ metastazı yapan neoplazilerden biridir. Sıklıkla serviks ve vajende metastazlar görülür. Uzak organlar arasında en çok tutulanlar akciğer ve beyindir. Karaciğer metastazı vakaların sadece %10’unda görülür (2).
Doğum sonrası gelişen koryokarsinomda semptomların ancak %50-60’ı jinekolojik semptomlardır. Metastatik koryokarsinom vakalarının bazen bulundukları organlardaki oluşturdukları kanamaya bağlı bulgularla başvurabilir.
Bu vaka takdiminde intraabdominal kanamaya neden olan ve tedavi sonrasında sağlıklı bir gebelik gelişen metastatik hepatik koryokarsinom vakası sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU
26 yaşında, primigravida ve normal bir gebelik takibi sonrasında sefalopelvik uygunsuzluk nedeniyle sezeryana alınan hasta 3500 gr kız bebek doğurdu. Takibinde problem olmayan hasta postoperatif 3. günde taburcu edildi.
Sezaryenden 2 ay sonra hasta şiddetli karın ağrısı ve vajinal kanama şikayeti ile başvurdu. Yapılan muayenesinde batın hassas, rebaund (+), defans (+) idi. Ultrasonografisinde karında yaygın serbest mayi izlendi. Hb: 8,4 mg/dl, Htc: 24,8, TA: 90/60 mm/hg, Nb:108/dak idi. PT, aPTT, biyokimyasal parametreler normal sınırlarda idi. Batın içi kanama nedeniyle hastaya acil laparotomi uygulandı. Batında 2 litre kadar hemorajik mayi mevcuttu. Laparotomi esnasında uterus ve overlerden kaynaklanan kanama odağı saptanmadı. Batın içi defalarca yıkandı. Aktif kanama odağı izlenmedi. Yapılan karaciğer palpasyonunda sağ lobda 7 cm’lik yumuşak kıvamda kitle tesbit edilmesi üzerine hastada koryokarsinom metastazı olabileceği düşünülerek operasyona son verildi. Hastanın kanda ölçülen beta-hCG seviyesi 355.000 IU/ml olarak tesbit edildi. Olabilecek diğer metastazları saptamak amacıyla karın, beyin ve akciğer tomografisi çekildi. Karaciğerdeki kitle haricinde herhangi bir metastaz odağına rastlanmadı. Tetkiklerin tamamlanmasını takiben hasta genel cerrahi ile hemen konsulte edildi. Hastaya terapötik küretaj yapıldı. Aynı seansta hastaya genel cerrahi tarafından laparoskopik karaciğer biyopsisi uygulandı. Biyopsi sonrası hastada aktif kanama saptanmadı. Spesmenlerin patolojik incelemesi sonucu koryokarsinom ve koryokarsinom metastazı gelmesi üzerine hastaya hemen kemoterapi uygulanmasına karar verildi.
Hastaya yüksek riskli metastatik hastalık nedeniyle EMA-CO kemoterapisi verildi. Toplam 8 kür EMA-CO rejimi uygulandı. Kemoterapi sonrası beta-hCG seviyeleri normale döndü ve kitlede küçülme oldu. Daha sonra hastaya elektif şartlarda 5/7 oranında karaciğer rezeksiyonu uygulandı. Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmedi.
Operasyondan sonra 5 yıl süreyle takip edilen hastada herhangi bir nüks belirtisi izlenmedi. Hastaya 4 sene boyunca gebe kalmaması önerildi. 5 senenin sonunda hasta spontan olarak gebe kaldı. Rutin gebelik takipleri esnasında patolojik bulgu saptanmadı. Hasta sezeryanla miadında, 3200 gr kız bebek doğurdu. Bebekte herhangi bir fetal anomali gözlenmedi. Doğum sonrası plasentanın patolojik incelemesinde trofoblastik neoplazi lehine bir bulgu saptanmadı. Hastanın postoperatif 40. günde yapılan kontrolünde beta-hCG düzeyleri, batın ve pelvik ultrasonografisi normaldi. Hastadan bilgilendirilmiş olur alındı.

TARTIŞMA
Koryokarsinom sito ve sinsityotrofoblastlardan gelişen nadir, malign bir tümördür. Herhangi bir gebelik sonrasında gelişebilir. Genellikle öncesinde normal bir gebeliği, abortusu yada ektopik gebeliği takip eden bir mol hidatiform olgusu mevcuttur (3). İnsidansı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte 1:30.000-1:45.000 oranında görülür (4,5). Görülme sıklığı 1000 canlı doğumda 0,05-0,23’tür (5-6). Vakaların çoğu 35 yaşın altındadır. Harma ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada GTD insidansı 1000 doğumda 12,1 olarak tesbit edildi. Vakaların %6,9’unun koryokarsinom olduğu belirtildi.(7)
Bir abortus yada mol hidatiform olgusunda tedavi sonrasında kesilmeyen yada düzensiz kanama şikayeti mevcutsa muhakkak koryokarsinom olabileceği düşünülmelidir. Doğum sonrası gelişen koryokarsinomda semptomların ancak %50-60’ı jinekolojik semptomlardır. En sık görülen diğer semptomlar karın ağrısı, dispne ve nörolojik semptomlardır (8).
Metastatik hastalık mol hidatiform vakalarının %4’ünde görülür. Term gebelik ve abortus sonrası koryokarsinom gelişimi oldukça nadirdir (9). Primer odağın saptanamadığı metastatik koryokarsinomların çoğunun önceki gebelikten köken aldığı düşünülmektedir. En sık görülen metastaz yerleri akciğer(%75), vajina (%50), overler, beyin, üreter ve barsaklardır. Hepatik tutulum sık görülmez. Vakaların ancak %10’unda ve hastalığın geç dönemlerinde rastlanır (2).
Hepatik metastaz kötü prognostik bir faktördür. Yaşam süresi özellikle tedaviye dirençli vakalarda azalmaktadır. Hepatik metastazın optimal tedavisi hakkında henüz tam bir görüş birliği yoktur. Yüksek riskli metastatik hastalıkta yaygın metastazlardan dolayı cerrahi tedavi hastaların ancak %30’unda uygulanabilmektedir. Cerrahi tedavi sonrası gelişen kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonlarında tedavinin başlangıcından önce düzeltilmesi gereklidir.

Hammond ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 1 ya da daha fazla zayıf prognostik faktöre sahip olan hastalarda tek ajanlı terapiye direnç gelişme ihtimali yüksek olduğundan direkt olarak multi ajanlı terapinin başlanmasının daha uygun olacağı bildirilmiştir (10) Bu nedenle ABD’nde pek çok merkezde tek ajanlı terapi denenmeden direkt olarak kombine ilaç tedavisi başlanmaktadır.

En çok kullanılan kombine kemoterapi rejimleri MAC (Methotrexate + Actinomycin D + Chlorambucil) ve EMA-CO(Etoposide + Methotrexate +Actinomycin D – Cyclophosphamide + Vincristine) ’dur. MAC rejimi sonrası remisyon oranı %49 olarak bildirilmiştir (11,12,13). Bu nedenle MAC rejimi yüksek riskli hastalarda ilk tercih edilecek tedavi yöntemi değildir. Bu hastalarda EMA-CO rejimi kullanıldığında remisyon oranları %76-94’e kadar yükselmektedir. EMA-CO rejimi genellikle iyi tolere edilir (14,15). Tekrarlama riskini azaltmak için kombine kemoterapiye hCG seviyesi arka arkaya 3 sefer normal gelene kadar devam edilmelidir.
Karaciğer metastazı olan hastalar ilk kemoterapi seansında ciddi hepatik kanama riski altındadır. Bazı yazarlar kanama riskini azaltmak için kemoterapi ile birlikte iki hafta boyunca karaciğere radyoterapi uygulanmasını önermektedirler (10,16,17). Fakat bu öneri çok kabul gören bir öneri değildir. Selektif hepatik arter oklüzyonu kanamayı önlemede daha etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir (18). Selektif kemoembolizasyonda birkaç hastada başarılı bir şekilde uygulanmıştır (19,20).
Doğurganlık dönemindeki kadınlarda karaciğer metastazı tesbit edildiğinde koryokarsinom metastazı olabileceği akla gelmelidir. Bu hastalarda diagnostik laparoskopik biyopsi uygulaması masif intraabdominal kanamaya neden olabilir. Bu nedenle beta-hCG ölçümü ve anjiografik yöntemlerle koryokarsinom tanısı ekarte edilene kadar karaciğer biopsisinden kaçınılmalıdır.
Uzun süreli kemoterapi uygulamasının fertilite ve fetal anomali gelişimi üzerine olan etkileri tartışma konusudur. Ayhan ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada gestasyonel trofoblastik hastalıklar nedeniyle kemoterapi alan 49 hastanın oluşan gebelikleri incelendi. Toplam 65 gebelik içerisinde 42 (%64,7) tanesi termde doğum, 4 (%6,1) tanesi prematür doğum, 1 (%1,5) tanesi ölü doğum ile sonuçlandı. 8 (%2,3) tanesinde spontan abortus, 7 (%10,8) tanesinde elektif abortus ile gebelik sonlandı. 3 (%4,6) hastada tekrar molar gebelik tesbit edildi. Kemoterapi sonrası oluşan gebeliklerin hiçbirinde fetal anomali gelişmedi (21).
Sonuç olarak koryokarsinom kemoterapi ile %80 oranında tedavi edilebilen bir patolojidir (22). Nadiren cerrahi tedavi gerekebilir. Hepatik metastazların tedavisi sırasında intraabdominal kanama açısından hasta dikkatli bir şekilde takip edilmelidir. Koryokarsinom sonrası sağlıklı gebelikler mümkündür. Doğum sonrası 6.haftada hastalara gestasyonel trofoblastik hastalık gelişimini erkenden tesbit etmek amacıyla hCG kontrolü yapılabilir.

KAYNAKLAR
1-Lewellyn-Jones D. Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology. 5th ed. London: Wolfe Publishing; 1990. p.205-12
2- Hillard AE, Allen RW, Beale G. Metastatic choriocarcinoma: correlation of MRI, CT, and angiography. South Med J 1993;86:1299-1302 . 3- Redline RW, Abdul-Karim FW : Pathology of gestational trophoblastic disease. Seminars in Oncology 1995; 22 : 96-109. 4- Fox H, Buckley CH: The female genital tract and ovaries. In. Oxford text Book of Pathology 2 Edition (Edited by: McGee JOD, Isaacson PG, Wright NA). Oxford university press, New York 1992, 2a:1565-1639
5- Khashoggi TY. Prevalence of gestational trophoblastic disease. A single institution experience. Saudi Med J. 2003 ;24(12):1329-33.
6- Baltazar JC. Epidemiological features of choriocarcinoma. Bull WHO 1976;54:523.
7- Harma M, Harma M, Yurtseven S, Gungen N. Gestational trophoblastic disease in Sanliurfa, southeast Anatolia, Turkey. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(3):306-8.
8- Tidy JA, Rustin GJS, Newlands ES, et al. Presentation and management of choriocarcinoma after nonmolar pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:715-9. 9-Muggia FM, Eifel PJ, Burke TW:Gestational trophoblastic diseases.
In Cancer Principles and Practice of Oncology 5 Edition ( Edited by: de Vita VJ Jr, Hellman S, Rosenberg SA). Lippincott-Raven, Philadelphia 1997, 1427-1539.
10- Hammond, C.B., Borchert, L.G., Tyrey L. et al. Treatment of metastatic disease: good and poor prognosis. Am. J. Obstet Gynecol 1973; 115, 451-7
11- Gordon AN, Gershenson DM, Copeland LJ, Stringer CA, Morris M, Wharton JT.: High-risk metastatic gestational trophoblastic disease: further stratification into clinical entities. Gynecol Oncol 1989;34:54-6
12- Escobar PF, Lurain JR, Singh DK, Bozorgi K, Fishman DA. Treatment of high risk gestational trophoblastic neoplasia with etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide and vincristine chemotherapy. Gynecol Oncol. 2003 ;91(3):552-7
13- Results with EMA/CO (etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine) chemotherapy in gestational trophoblastic neoplasia.Turan T, Karacay O, Tulunay G, Boran N, Koc S, Bozok S, Kose MF. Int J Gynecol Cancer. 2006 ;16(3):1432-8
14- Quinn M, Murray J, Friedlander M, Steigrad S, Khoo S, Marsden D.: EMA-CO in high-risk gestational trophoblastic disease-the Australian experience. Aust N Z J Obstet Gynecol 1994;34:90-2
15- Rustin GJ, Newlands ES, Begent RHJ, Dent J, Bagshawe KD.: Weekly alternating etoposide, methotrexate, actinomycin D / vincristine and cyclophosphamide chemotherapy or the treatment of CNS metastases of choriocarcinoma. J Clin Oncol 1989;7:900-3
16- Surwit, E.A. and Hammond, C.B. Treatment of metastatic trophoblastic disease with poor prognosis. Obstet. Gynecol 1980; 55, 565-70.
17- Jones, W.B. and Lewis, J.L Treatment of gestational trophoblastic disease, Am. J. Obstet. Gynecol 1974;120, 14-20.
18- Crumbine, F.C., Rosenshein, N.B., Brereton, H.D. and Kaufman, S.L. Management of liver metastases from gestational trophoblastic neoplasia. Am. J. Obstet. Gynecol 1980;137, 959-61.
19- Lang EK. Reduced systemic toxicity from superselective chemoembolization compared with systemic chemotherapy in patients with high-risk metastatic gestational trophoblastic disease.Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20: 280-84.
20-Lok CA, Reekers JA, Westermann AM, Van der Velden J. Embolization for hemorrhage of liver metastases from choriocarcinoma. Gynecol Oncol. 2005 ;98(3):506-9.
21- Ayhan A, Ergeneli MH, Yuce K, Yapar EG, Kisnisci AH. Pregnancy after chemotherapy for gestational trophoblastic disease. J Reprod Med. 1990 ;35(5):522-4.
22- Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational Trophoblastıc Disease, Novak’s Gynecology ed. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, Twelf Edition, Mass Publishing CO, Philadelphia, U.S.A., 1996 , chapter 35: 1261-82
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"İntraabdominal Kanamaya Neden Olan Metastatik Hepatik Koryokarsinom" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Doç.Op.Dr.Aydın KÖŞÜŞ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Doç.Op.Dr.Aydın KÖŞÜŞ'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Aydın KÖŞÜŞ Fotoğraf
Doç.Op.Dr.Aydın KÖŞÜŞ
Ankara
Doktor "Kadın Hastalıkları ve Doğum - Jinekoloji"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi2 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Doç.Op.Dr.Aydın KÖŞÜŞ'ün Makaleleri
► Orgazm Olan Kadınların Ne Farkı Var? Prof.Dr.Doğan ŞAHİN
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,973 uzman makalesi arasında 'İntraabdominal Kanamaya Neden Olan Metastatik Hepatik Koryokarsinom' başlığıyla benzeşen toplam 90 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


16:05
Top