Periferik Sinir Yaralanmaları ve Brachial Pleksus
Periferik Sinir Yaralanmalarının Etyolojisi
*Kuvvetli traksiyon
*İskemi(çok sıkı yapılmış bandaj,splint)
*Gerilme
*Direkt basınç(travma,kırık,dislokasyon)
*Kesilme, kurşun yaralanmaları, iş ve trafik kazaları
*Anatomik anomaliler,tümörler
Periferal sinir liflerinde yaralanmaya reaksiyon olarak Wallerian dejenerasyonu, aksonal dejenerasyon ve segmental demiyelizasyon oluşur.
Wallerian Dejenerasyonu(Sekonder Dejenerasyon):
Periferik sinirin aksonunun herhangi bir yerinde herhangi bir nedenle hasarlanması ve bütünlüğünün bozulması sonucu oluşan yaralanmadır.Periferik sinir hücresinin aksonu kesintiye uğradığında Wallerian dejenerasyonunun gelişimi 4-21 gün arasında değişir.
Aksonal Dejenerasyon:
Periferik sinir hücre gövdesinin veya aksonun hasarı söz konusudur.Nedeni genellikle metabolik veya toksiktir.
Segmental Demiyelizasyon:
Miyelinli sinir liflerinde, periferik sinir aksonunda bir hasar olmaksızın etrafındaki miyelin kılıfında hasar söz konusudur.
Sinir Yaralanmalarının Sınıflandırılması
a)Tam Yaralanmalar: Etkilenen segmentteki tüm nöronların hasarı distal motor ve duyusal fonksiyonun tamamen kaybına neden olur.
b)Kısmi Yaralanmalar:Bazı nöronlar hasarlanmasına rağmen diğerleri etkilenmemiştir.3 gruptur:
1-)Nöropraksi: Periferik sinir üzerine olan bası nedeniyle gelişen lokalize sinir hasarıdır. Schwann zarı ve akson sağlamdır.Wallerian dejenerasyonu oluşmaz. Motor kayıp ve paresitezi gelişebilir.
2-)Aksonotmezis: Wallerian dejenerasyonunu izleyen akson ve myelin kılıfı hasarına rağmen Shwann hücreleri,endonöriyum ve perinoriyum sağlamdır.
3-)Nörotmezis: Sinirin tam olarak kesilmesi,parçalanmasına neden olan travmalarla oluşur.Akson,Shwann hücresi ve endonöral tüpler tamamen hasarlanmıştır.Cerrahi tamir olmaksızın spontan iyileşme beklenmez.
BRACHİAL PLEKSUS LEZYONLARI
C5,C6,C7,C8 VE T1 sinir köklerinden oluşur.
Kapalı Yaralanmalar: Traksiyon, kompresyon ve kombine lezyonlarla oluşur. Traksiyon yaralanmaları boyun ve omuzun veya kol ve gövdenin güçlü şekilde ayrılmasıyla oluşur.
Açık Yaralanmalar: Kapalı yaralanmalara göre daha az görülür. Kesici yaralanmalar ve kurşun yaralanmalar sonucu oluşur.
Brachial Pleksus Lezyonlarının Sınıflandırılması
Yaralanmanın anatomik yerine göre üst, orta, alt ve total pleksus paralizisi şeklinde sınıflandırılır.
Üst Pleksus Lezyonu(Erb’s Palsy)(C5,C6): Zor doğumlara bağlı olarak genellikle çocuklarda görülür. En yaygın görülen yaralanmadır.
Orta Pleksus Lezyonu(C5,C6,C7): C5,C6 lezyonuna ek olarak aktif bilek, dirsek v parmak ekstansiyonu kaybolmuştur.
Alt Pleksus Lezyonu(Klumpike paralizisi)(C8,T1): Erişkin travmatik brachial pleksus yaralanmaları içinde çok nadir görülenidir.Omuz,dirsek kontrolü ve bilek ekstansiyonu korunur.Kavrama kuvvetlerinde azalma ana bulgusudur.
Total Pleksus Lezyonu(C5-8,T1):İkinci en yaygın olarak görülen tipidir.Kol tümüyle flasktır ve el pençe pozisyonundadır.Etkilenmiş tarafta Horner sendromu görülür.
FİZYOTERAPİ
Fizyoterapi programında ilk olarak travmatize olmuş ekstremitenin komplikasyonlardan korunması amaçlanmalıdır. Daha sonra kuvvet, esneklik, duyu ayrımı ve beceriye odaklanılmalıdır. Fizyoterapinin, erken dönemde başlatılması en iyi fizyolojik ve fonksiyonel iyileşme içingereklidir. Amaçlar:
*Deformiteleri önlemek, varsa düzeltmek
*Etkilenen eklemde tam eklem hareketliliğini sağlamak
*Fonksiyon ve dolaşımı artırmak
*Sağlam kasları kuvvetlendirmek
*Fonksiyonları korumak için gerekli ortezlemeleri yapmak
*Atrofileri önlemek
Değerlendirme:
Tedaviden önce hasta ayrıntılı şekilde değerlendirilmelidir.
Hikaye: Demografik özellikler, yaralanma tarihi ve seviyesi değerlendirilmelidir.
Gözlem: Ekstemitelerin pozisyon ve simetrisi, deri durumu, deformite varlığı postür analiziyle değerlendirilir.
Elektrodiagnostik Testler: Elektromyografi(EMG), sinir iletim hızı ve elektro-diagnostik testler değerlendirilir.
Motor Değerlendirme: Kas testi, kavrama ve pinch kuvveti, endurans, hareket hızı, bireysel kas fonksiyonları değerlendirilir.
Eklem Hareket Açıklığı: Gonyometrik ölçüm kullanılarak aktif ve pasif eklem hareketi değerlendirilir.
Atrofi ve Ödem: Çevre ölçümü ve volümetrik ölçüm kullanılır.
Uzunluk Ölçümü: Etkilenmiş ve etkilenmemiş ekstremitenin boyu, belirli aralıklarla değerlendirilmelidir.
Duyu: Özellikle el açısından önemlidir. Sırasıyla hareketli dokunma,sabit dokunma,vibrasyon,iki nokta ayrımı değerlendilmelidir. Bebeklerde test edilebilen tek duyu ağrıdır.
Ağrı: Tipi, şiddeti, sıklığı, süresi ve etkileyen faktörler değerlendirilir.
Tedavi Stratejileri
Ödem Kontrolü: Ödem travmaya karşı gelişen doğal ve fizyolojik bir reaksiyondur. Retrograd masaj kan ve lenfatik dolaşımın geri dönmesine yardım eder.Distalden proksimale doğru stroking uygulanmalıdır. Elevasyon pozisyonunda masaj, deri kuruluğunun önlenmesi amacıyla pudra yerine vazelinle yapılabilir.
Dereceli basınç uygulayan elastik giysiler veya Coban bandajı basıncı geniş bir alana yayarak ödemi azaltmak için sürekli uygulanmalıdır.Dolaşımın artırılması amacıyla nötral ısıda Whirlpool, fluidoterapi ve havuz tedavisi gibi sıcaklık ajanları veya enterfaransiyel ve diadinamik akım gibi elektroterapi ajanları kullanılabilir.
Elevasyonda aktif pompalama egzersizleri ödemi azaltır. Mümkün olduğu zaman aktif kas kontraksiyonu eklem hareketi boyunca yapılmalıdır.
Eklem Hareketlerinin Korunması ve Limitasyonların Önlenmesi:
Günde 1 kez 10 tekrarlı ve hareketin son noktasında birkaç saniyelik tutmayla uygulanan pasif veya aktif yardımlı hareket kontraktürlerin oluşmasını önleyicidir. Aşırı germe hemoraj, heterotopik ossifikasyon ve destekleyici yapıların hasarına yol açabileceği için ağrıyla sınırlı olmalıdır.
Germe egzersizleri öncesi doku sıcaklık ajanlarıyla ısıtılmalıdır. Eklem hareketinin yanı sıra, proprioseptif nöromusküler fasilitasyon(PNF) teknikleri kullanılmalıdır.
Skar Doku Tedavisi: Derin transvers friksiyon masajı yüzeyel skar dokusunun alttaki doku yapışıklıklarını gererek mobilizasyonuna yardımcı olur.Özellikle yanık hastalarında sürekli basınç hipertrofik skar dokusunu önleyicidir.
Kas Kuvvetinin Korunması ve Artırılması:Re-edukasyon kas kontraksiyonu geri döndüğünde başlar. Erken dönemde elektrik stimülasyonu kuvvet ve esnekliğin korunması ve atrofinin azaltılması amacıyla kullanılır. Kas kuvvetinin korunması ve artırılmasında en etkin yöntem egzersizdir. Egzersizler aktif yardımlı, aktif ve dirençli olarak uygulanır.
Erken dönemde kas yorgunluğunun önlenmesi amacıyla endurans egzersizleri kullanılmaıdır. Dirençli egzersizlere ağrısız hareket elde edildiğinde başlanmalıdır. PNF teknikleri, ilerleyici dirençli egzersizler, makara sistemleri ve yaylar kullanılır.
Ortezleme:Periferik sinir yaralanmalarında kullanılan splintlerin amaçları;
*Denerve kaslarda aşırı gerilmeyi önlemek
*Kontraktür gelişimini önlemek
*Duyu kaybı olan ve zayıf ekstremitede eklem ve bağları yaralanmalardan korumak
*Elin fonksiyonel kapasitesini artırmak
Tedavinin erken dönemlerinde,travmatize dokunun iyileşmesi için hareketi kısıtlamak amacıyla kullanılır. Geç dönemde statik ve dinamik ortezler kayıp fonksiyonları geliştirmek veya yerine geçmek amacıyla kullanılır.Amaçları; dokulara eksternal destek sağlamak, eksternal stresleri minimize etmek, hareketi sınırlamak ve normal kas dengesini sağlamaktır.
Ağrı Tedavisi: Ağrı, rehabilitasyonu ve fonksiyonel restorasyonu sınırlayan en yaygın engeldir. Tedavisinde konvansiyonel TENS kullanılır. Konvansiyonel TENS’e yanıt vermeyen derin, acı verici ağrısı olan hastalara ise akupunktur benzeri TENS uygulanır.
Hiperestezi Desentizizasyonu: Hiperestezi, ağrısız dokunmaya karşı aşırı rahatsızlık veya irritabilitenin oluşmasıdır ve sinir yaralanmalarının tipik sonucudur. Desentizizasyon; hiperesteziyi azaltmak amacıyla modalite ve işlemlerin kullanılmasıdır. Hastanın dokunmaya toleransının aşamalı olarak geliştirilmesi amaçlanır.
Duyu Eğitimi: Sinir yaralanması veya tamiri sonrası duyu eğitimi tam kapasiteyle hastanın mevcut rezidüel fonksiyonunu kullanmasına odaklanmalıdır. Duyu eğitiminde ağrısız bir el olması önemlidir. Bu nedenle ağrılı nöroma, parestezik, hipersensivite veya ödem duyu eğitimi başlamadan önce tedavi edilmiş olmalıdır.
*Kuvvetli traksiyon
*İskemi(çok sıkı yapılmış bandaj,splint)
*Gerilme
*Direkt basınç(travma,kırık,dislokasyon)
*Kesilme, kurşun yaralanmaları, iş ve trafik kazaları
*Anatomik anomaliler,tümörler
Periferal sinir liflerinde yaralanmaya reaksiyon olarak Wallerian dejenerasyonu, aksonal dejenerasyon ve segmental demiyelizasyon oluşur.
Wallerian Dejenerasyonu(Sekonder Dejenerasyon):
Periferik sinirin aksonunun herhangi bir yerinde herhangi bir nedenle hasarlanması ve bütünlüğünün bozulması sonucu oluşan yaralanmadır.Periferik sinir hücresinin aksonu kesintiye uğradığında Wallerian dejenerasyonunun gelişimi 4-21 gün arasında değişir.
Aksonal Dejenerasyon:
Periferik sinir hücre gövdesinin veya aksonun hasarı söz konusudur.Nedeni genellikle metabolik veya toksiktir.
Segmental Demiyelizasyon:
Miyelinli sinir liflerinde, periferik sinir aksonunda bir hasar olmaksızın etrafındaki miyelin kılıfında hasar söz konusudur.
Sinir Yaralanmalarının Sınıflandırılması
a)Tam Yaralanmalar: Etkilenen segmentteki tüm nöronların hasarı distal motor ve duyusal fonksiyonun tamamen kaybına neden olur.
b)Kısmi Yaralanmalar:Bazı nöronlar hasarlanmasına rağmen diğerleri etkilenmemiştir.3 gruptur:
1-)Nöropraksi: Periferik sinir üzerine olan bası nedeniyle gelişen lokalize sinir hasarıdır. Schwann zarı ve akson sağlamdır.Wallerian dejenerasyonu oluşmaz. Motor kayıp ve paresitezi gelişebilir.
2-)Aksonotmezis: Wallerian dejenerasyonunu izleyen akson ve myelin kılıfı hasarına rağmen Shwann hücreleri,endonöriyum ve perinoriyum sağlamdır.
3-)Nörotmezis: Sinirin tam olarak kesilmesi,parçalanmasına neden olan travmalarla oluşur.Akson,Shwann hücresi ve endonöral tüpler tamamen hasarlanmıştır.Cerrahi tamir olmaksızın spontan iyileşme beklenmez.
BRACHİAL PLEKSUS LEZYONLARI
C5,C6,C7,C8 VE T1 sinir köklerinden oluşur.
Kapalı Yaralanmalar: Traksiyon, kompresyon ve kombine lezyonlarla oluşur. Traksiyon yaralanmaları boyun ve omuzun veya kol ve gövdenin güçlü şekilde ayrılmasıyla oluşur.
Açık Yaralanmalar: Kapalı yaralanmalara göre daha az görülür. Kesici yaralanmalar ve kurşun yaralanmalar sonucu oluşur.
Brachial Pleksus Lezyonlarının Sınıflandırılması
Yaralanmanın anatomik yerine göre üst, orta, alt ve total pleksus paralizisi şeklinde sınıflandırılır.
Üst Pleksus Lezyonu(Erb’s Palsy)(C5,C6): Zor doğumlara bağlı olarak genellikle çocuklarda görülür. En yaygın görülen yaralanmadır.
Orta Pleksus Lezyonu(C5,C6,C7): C5,C6 lezyonuna ek olarak aktif bilek, dirsek v parmak ekstansiyonu kaybolmuştur.
Alt Pleksus Lezyonu(Klumpike paralizisi)(C8,T1): Erişkin travmatik brachial pleksus yaralanmaları içinde çok nadir görülenidir.Omuz,dirsek kontrolü ve bilek ekstansiyonu korunur.Kavrama kuvvetlerinde azalma ana bulgusudur.
Total Pleksus Lezyonu(C5-8,T1):İkinci en yaygın olarak görülen tipidir.Kol tümüyle flasktır ve el pençe pozisyonundadır.Etkilenmiş tarafta Horner sendromu görülür.
FİZYOTERAPİ
Fizyoterapi programında ilk olarak travmatize olmuş ekstremitenin komplikasyonlardan korunması amaçlanmalıdır. Daha sonra kuvvet, esneklik, duyu ayrımı ve beceriye odaklanılmalıdır. Fizyoterapinin, erken dönemde başlatılması en iyi fizyolojik ve fonksiyonel iyileşme içingereklidir. Amaçlar:
*Deformiteleri önlemek, varsa düzeltmek
*Etkilenen eklemde tam eklem hareketliliğini sağlamak
*Fonksiyon ve dolaşımı artırmak
*Sağlam kasları kuvvetlendirmek
*Fonksiyonları korumak için gerekli ortezlemeleri yapmak
*Atrofileri önlemek
Değerlendirme:
Tedaviden önce hasta ayrıntılı şekilde değerlendirilmelidir.
Hikaye: Demografik özellikler, yaralanma tarihi ve seviyesi değerlendirilmelidir.
Gözlem: Ekstemitelerin pozisyon ve simetrisi, deri durumu, deformite varlığı postür analiziyle değerlendirilir.
Elektrodiagnostik Testler: Elektromyografi(EMG), sinir iletim hızı ve elektro-diagnostik testler değerlendirilir.
Motor Değerlendirme: Kas testi, kavrama ve pinch kuvveti, endurans, hareket hızı, bireysel kas fonksiyonları değerlendirilir.
Eklem Hareket Açıklığı: Gonyometrik ölçüm kullanılarak aktif ve pasif eklem hareketi değerlendirilir.
Atrofi ve Ödem: Çevre ölçümü ve volümetrik ölçüm kullanılır.
Uzunluk Ölçümü: Etkilenmiş ve etkilenmemiş ekstremitenin boyu, belirli aralıklarla değerlendirilmelidir.
Duyu: Özellikle el açısından önemlidir. Sırasıyla hareketli dokunma,sabit dokunma,vibrasyon,iki nokta ayrımı değerlendilmelidir. Bebeklerde test edilebilen tek duyu ağrıdır.
Ağrı: Tipi, şiddeti, sıklığı, süresi ve etkileyen faktörler değerlendirilir.
Tedavi Stratejileri
Ödem Kontrolü: Ödem travmaya karşı gelişen doğal ve fizyolojik bir reaksiyondur. Retrograd masaj kan ve lenfatik dolaşımın geri dönmesine yardım eder.Distalden proksimale doğru stroking uygulanmalıdır. Elevasyon pozisyonunda masaj, deri kuruluğunun önlenmesi amacıyla pudra yerine vazelinle yapılabilir.
Dereceli basınç uygulayan elastik giysiler veya Coban bandajı basıncı geniş bir alana yayarak ödemi azaltmak için sürekli uygulanmalıdır.Dolaşımın artırılması amacıyla nötral ısıda Whirlpool, fluidoterapi ve havuz tedavisi gibi sıcaklık ajanları veya enterfaransiyel ve diadinamik akım gibi elektroterapi ajanları kullanılabilir.
Elevasyonda aktif pompalama egzersizleri ödemi azaltır. Mümkün olduğu zaman aktif kas kontraksiyonu eklem hareketi boyunca yapılmalıdır.
Eklem Hareketlerinin Korunması ve Limitasyonların Önlenmesi:
Günde 1 kez 10 tekrarlı ve hareketin son noktasında birkaç saniyelik tutmayla uygulanan pasif veya aktif yardımlı hareket kontraktürlerin oluşmasını önleyicidir. Aşırı germe hemoraj, heterotopik ossifikasyon ve destekleyici yapıların hasarına yol açabileceği için ağrıyla sınırlı olmalıdır.
Germe egzersizleri öncesi doku sıcaklık ajanlarıyla ısıtılmalıdır. Eklem hareketinin yanı sıra, proprioseptif nöromusküler fasilitasyon(PNF) teknikleri kullanılmalıdır.
Skar Doku Tedavisi: Derin transvers friksiyon masajı yüzeyel skar dokusunun alttaki doku yapışıklıklarını gererek mobilizasyonuna yardımcı olur.Özellikle yanık hastalarında sürekli basınç hipertrofik skar dokusunu önleyicidir.
Kas Kuvvetinin Korunması ve Artırılması:Re-edukasyon kas kontraksiyonu geri döndüğünde başlar. Erken dönemde elektrik stimülasyonu kuvvet ve esnekliğin korunması ve atrofinin azaltılması amacıyla kullanılır. Kas kuvvetinin korunması ve artırılmasında en etkin yöntem egzersizdir. Egzersizler aktif yardımlı, aktif ve dirençli olarak uygulanır.
Erken dönemde kas yorgunluğunun önlenmesi amacıyla endurans egzersizleri kullanılmaıdır. Dirençli egzersizlere ağrısız hareket elde edildiğinde başlanmalıdır. PNF teknikleri, ilerleyici dirençli egzersizler, makara sistemleri ve yaylar kullanılır.
Ortezleme:Periferik sinir yaralanmalarında kullanılan splintlerin amaçları;
*Denerve kaslarda aşırı gerilmeyi önlemek
*Kontraktür gelişimini önlemek
*Duyu kaybı olan ve zayıf ekstremitede eklem ve bağları yaralanmalardan korumak
*Elin fonksiyonel kapasitesini artırmak
Tedavinin erken dönemlerinde,travmatize dokunun iyileşmesi için hareketi kısıtlamak amacıyla kullanılır. Geç dönemde statik ve dinamik ortezler kayıp fonksiyonları geliştirmek veya yerine geçmek amacıyla kullanılır.Amaçları; dokulara eksternal destek sağlamak, eksternal stresleri minimize etmek, hareketi sınırlamak ve normal kas dengesini sağlamaktır.
Ağrı Tedavisi: Ağrı, rehabilitasyonu ve fonksiyonel restorasyonu sınırlayan en yaygın engeldir. Tedavisinde konvansiyonel TENS kullanılır. Konvansiyonel TENS’e yanıt vermeyen derin, acı verici ağrısı olan hastalara ise akupunktur benzeri TENS uygulanır.
Hiperestezi Desentizizasyonu: Hiperestezi, ağrısız dokunmaya karşı aşırı rahatsızlık veya irritabilitenin oluşmasıdır ve sinir yaralanmalarının tipik sonucudur. Desentizizasyon; hiperesteziyi azaltmak amacıyla modalite ve işlemlerin kullanılmasıdır. Hastanın dokunmaya toleransının aşamalı olarak geliştirilmesi amaçlanır.
Duyu Eğitimi: Sinir yaralanması veya tamiri sonrası duyu eğitimi tam kapasiteyle hastanın mevcut rezidüel fonksiyonunu kullanmasına odaklanmalıdır. Duyu eğitiminde ağrısız bir el olması önemlidir. Bu nedenle ağrılı nöroma, parestezik, hipersensivite veya ödem duyu eğitimi başlamadan önce tedavi edilmiş olmalıdır.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Periferik Sinir Yaralanmaları ve Brachial Pleksus" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Fzt.Gökhan ŞAHİNARSLAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Fzt.Gökhan ŞAHİNARSLAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
3 Beğeni 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
